Кога се нуждаем от детски гинеколог?
Детски гинеколог - най-чести проблеми
Вулвовагинит в детска възраст
Детски гинеколог се търси най-често при наличие на зацапване по бельото с вагинално съдържимо. Това обичайно е симптом на възпалително заболяване. Ангажира детското влагалище и външни полови органи (вулва) и се нарича вулвовагинит. Вулвовагинитът е силно застъпен гинекологичен проблем на жената във всички възрасти. Това е и едно от най-честите гинекологични заболявания в училищна възрсат.
Какви са симптомите?
Основно симптомите се изразяват в наличие на вагинален флуор (влагалищно течение), който зацапва бельото и има неприятен мирис; зачервяване; възможен е лек до по-изразен оток; сърбеж и дискомфорт - особено изразени при уриниране (контакт с урина). При поява на кое да е от изброените оплаквания е препоръчително извършване на преглед и/или консултация със специалист детски гинеколог.
На какво се дължи вулвовагинитът?
- - Преди пубертетета липсва естрогенизация на влагалището и вулвата, което ги прави до известна степен по-възприемчиви към инфекции.
- - Липсват лактобацили, поради което киселинността на средата в областта не е достатъчно ниска. Така случайно попаднали бактерии могат да доведат до инфекция.
- - При децата лесно се пренасят бактерии между устата, носа, дупенецето.
- - Локалният имунитет на детската вулва и влагалище може лесно да бъде компрометиран. Това най-лесно се случва в състояния като: инфенкция на горни дихателни пътища (кашлица, хрема, с/без повишена температура); при контакт на детската вулва с химичните субстанции във водата на плувен басйн или при контакт с морската вода. Това в никакъв случай не означава, че малкото момиче не бива да плува. Напротив – всяко желание за спорт би следвало да се насърчава. Неприятните последици могат да се предотвратят със спазване на някои хигиенни правила. Обичайно е достатъчно непосредствено след плуване да се вземе душ и да се сложи чисто и сухо бельо.
Терапия
Има различни терапевтични подходи, в зависимост от конкретния случай. Обичайно се прилага антибиотично лечение. Изписва се конкретно средство в зависимост от изолирания причинител. Този курс на лечение се назначава от детски гинеколог и е само за настящата инфекция.
Какво друго може да бъде направено?
Съвет на детски гинеколог: Има няколко неща на които да се обърне внимание с оглед облекчаване на състоянието или намаляване честотата на новите появи на инфекция:
- - Грешка в хигиената може лесно да доведе до замърсяване от аналната област. Поради това винаги напомняйте на момиченцето да се бърше и мие в посока отпред назад. Миенето на вулвата е поне веднъж дневно.
- - Носенето на удобно памучно бельо е препоръчително.
- - Препоръчително е непосредствено след плуване да се вземе душ и да се сложи чисто и сухо бельо.
- - Възможно рано дтето да бъде приучено да не сяда без бельо на обществено достъпни места – съблекалня на басейн, пейка, пясък, плаж и т.н.
- - Да се избягва употребата на силно ароматизирани сапуни, лосиони, душ-гелове. Подходящи са продукти, предназначени за деца. Препаратът за миене на външните полови органи на детето преди пубертета не се различава от този за цялото тяло.
- - Запекът, зацапването, както и нощното напикаване са допълнителни утежняващи фактори.
Настоящата информация има за цел да поясни в общи лини в какво се изразява вулвовагинитът при момиченцето. Лечението на всяко дете задължително трябва да се обсъди със специалист детски гинеколог. Не използвайте тази информация за самолечение.
Синехия на малките лабии
Синехията на малките лабии (срамни устни) е също доста разпространено състояние при малкото момиченце и вероятно втората по-честота причина, която го среща с детски гинеколог. Може да се наблюдава за първи път още няколко месеца след раждането или във възрастта между 1 и 3 години. Рядко се появява за първи път след 4-5 годишна възраст. Изразява се в слепване на малките срамни устни една за друга, като между тях прораства съединителна тъкан, подобна на ципа. Нейната дебелина и височина са различни в зависимост от давността на състоянието.
На какво се дължи?
Това не е вродено заболяване. Възникава след раждането. Няма изяснена етиология, но се смята, че стартира при наличие на микролезии, нарушаващи целостта на кожата. Най-често при локална инфекция в областта на вулвата. Подобни условия се създават при зачервяване на детската вулва под пелените в кърмаческа възраст и при вулвовагинит в ранната детска възраст. Има значение правилният тоалет.
Известно е, че всички бебета носят пелени, но не всички имат синехии. Поради това се смята, че възникването на синехията на малките срамни устни се обуславя от индивидуалните особености на детския организъм. Установено е, че по-често се наблюдава при деца с атопична кожа. Важно е кожата на вулвата да се поддържа чиста и здрава. Това звучи лoгично, елемнетарно и със сигурност е стремеж на всяка майка. На практика обаче, въпреки положеното старание се оказва, че не се постигат нужните резултати. Това най-често се дължи на притеснението на родителите да не наранят вулвата на детето при тоалет. Други причини могат да са прекомерна употреба на мокри кърпи в областта или употреба на неподходящи за детето козметични средства.
Хигиента на вулвата се оказва компрометирана особено във възрастта между 1-3 години. Това е моментът, в който детето започва да посещава детска ясла или детска градина, както и в периода 4-6 години, когато започва стеремеж за самостоятелна грижа.
Може ли да се предотврати?
Тук е ролята на профилактичния преглед при детски гинеколог, който ще даде напътствия за правилен тоалет на детската вулва с подходящи за целта средства. При наличие на каквото и да било съмнение за синехия на малките лабии е препоръчителен преглед от квалифициран детски гинеколог, тъй като лечението е по-лесно и по-ефективно при скоро възниканли синехии.
Съвременната медицина е насочена изключително към първичната профилактика, т.е. да не се допусне възникване на заболяване. Поради това е препоръчително извършване на консултация и/или специализиран преглед от детски гинеколог още в първите месеци след раждането. При този преглед ще бъде оценена правилната анатомия на външните полови органи на вашето момиченце и ще се обсъдят принципите на детския тоалет.
Как се лекува?
В световната детско-гинекологична практика няма единно становище за терапия на синехиите на малките лабии. В някои страни подходът е експектативен т.е. не се предприема нищо и се смята, че след пубертета състоянието се коригира спонтанно. В други страни се прилагат локални средства, които могат да са хормонално активни или инертни препарати. В България е възприето едномоментното отстраняване на синехията – манипулация, която се нарича синехиолиза. Доводи за този тип поведение са често съпътстващите синехията уроинфекции. Синехиолизата може да бъде извършена по различни начини. В детско-гинекологичната практика като най-ниско травматичен се е наложил тъпо-инструменталният подход, който се извършва амбулаторно и не налага анестезия. Манипулацията винаги се предшества от специализиран детски гинекологичен преглед за оценка на състоянието, след което се пристъпва към обсъждане с родителите за вземане на информирано решение и съвместен избор на терапевтичен подход.
Лечението дефинитивно ли е?
Синехията на малките лабии е състояние, което често рецидивира. Необходима е профилактика на рецидивите. За целта е важно стриктно спазване на инструкциите, дадени след синехиолизата.
Менструални нарушения
Едни от най-често срещаните акушеро-гинекологични оплаквания на девойки в пубертетно-юношеската възраст са нарушенията в менструалната функция. Те могат да се проявят под формата на обилна менструация, липса или закъснение на менструацията с различна продължителност.
Причини
Моментът на първа проява на оплакванията може да варира. В някои случаи още менархе (менархе – моментът на поява на първата менструация в живота на девойката) се съпровожда с обилно и дълготрайно маточно кървене, нерядко налагащо болнично лечение. В други случаи - при редовна менструална функция няколко години след менархе - могат да се явят чести маточни кръвотечения през 10-14 дни или период на вторична аменорея (липса на менструация) с последвало интензивно и дълготрайно кървене. Има разнопосочни данни по отношение продължителността на периода, който е необходим за урегулиране на менструалния цикъл.
Дисфункционално маточно кървене
С термина „дисфункционално маточно кървене” се обозначава кървене с маточен произход, което по характер е ексцесивно, дълго протичащо или често явяващо се и не се дължи на бременност и друга разпознаваема малко-тазова патология или системно заболяване. Овариалните цикли, асоциирани с подобно кървене могат да са овулаторни или ановулаторни и състоянието може да протече остро или хронично.
С цел изясняване причината за подобно кървене е необходимо провеждане на обстоен физикален преглед, при необходимст и под анестезия. Неизменно е значението на ехографията на малкия таз за отхвърляне на обемзаемащ процес, бременност или СПКЯ (синдром на поликистозните яйчници). Необходима е оценка на хормоналния и метаболитен статус. Паралелно с това е важна оценката на хематологичните показатели.
Вторична аменорея
Дефинирането на вторична аменорея в пубертетно-юношеската възраст е твърде комплицирано и се диагностицира в контекста на индивидуалната характеристика на менструалния цикъл. Това се дължи на факта, че липса на менструално кървене в продължение на 3 до 6 месеца в първите 2 години след менархе най-често не е признак на патология, а се интерпретира като обичайно. Причините за вторична аменорея в пубертетно-юношеската възраст са многообразни. Необходим е обстоен физикален преглед, специфичен за пубертетно-юношеската възраст.
Нарушенията в храненето при подрастващи често могат да са основна причина за менструални смущения. Особено в случаите, в които се стига до драстична промяна в телесната маса и телесния тъканен състав. Тук освен рутинно използвания анализ на хормоналния статус, изключително полезен диагностичен подход се явява бодиимпедансметрията, чрез който се получава подробна информация за телесния състав.
Олигоменорея
Олигоменорея е нарушение в менструалната функция, при което менструалното кървене се явява през интервали, по-дълги от 35 дни.
Голяма част от девойките в пубертетно-юношеска възраст с олигоменорея имат клинични, ендокринни и ехографски изменения, характерни за СПКЯ. В този смисъл олигоменореята (при липса на органична причина) до голяма степен се разглежда не като етап в развитието на оста хипоталамус-хипофиза-яйчник, а напротив - един ранен признак за развитие на СПКЯ, който в по-късна възраст се асоциира с намалена репродуктивна способност. Това налага младите пациентки да бъдат подложени на щателна специализирана оценка на хормоналния и метаболитен статус с оглед максимално ранно диагностициране или отхвърляне на СПКЯ.
Синдром на поликистозните яйчници – СПКЯ
Дефиниция и епидемиология
Синдромът на поликистозните яйчници - СПКЯ е системно полигландуларно нарушение, засягащо 5-10% от жените в репродуктивна възраст. Характеризира се с нарушение на яйчниковата функция, инсулиновата обмяна, както и периферния метаболизъм на стероидни хормони в женския организъм. По-конкретно може да се формулира като състояние на ановулация и хиперандрогенемия с наличие на инсулинова резистентност и хиперинсулинемия. Типична е поликистозната морфология на яйчника. Честотата на СПКЯ сред девойки в пубертетна възраст е изчислена между 11-26 %, като приблизително 50-60 % от тях са с наднормено тегло. В 30-60 % от случаите, девойки със СПКЯ имат и метаболитен синдром, което е 4-5 пъти над честотата в останалата популация. За България по данни от проучване на Кедикова в рамките на дисертационен труд – честотата на СПКЯ при девойки е 13%, като 65% от тях са с наднормено тегло и затлъстяване.
Клинична проява
Клинично СПКЯ се проявява с менструални нарушения по типа на олигоменорея или вторична аменорея и по-рядко – дисфункционално маточно кървене; белези на хиперандрогенемия – хирзутизъм (окосмяване от мъжки тип), акне; наднормено тегло и инфертилитет, който рядко влиза в съображение в пубертетно-юношеската възраст. Изброените клинични харктеристики могат да бъдат изявени в различна степен, което обуславя хетерогенността на синдрома.
Диагностика
Съществуват международно-приети конкретни диагностични критерии, както и алгоритми за изграждане на диагнозата СПКЯ. Независимо от това, на практика се оказва, че в пубертетно-юношеската възраст процесите са твърде противоречиви. Специфично за диагнозата СПКЯ през пубертета е наличието на някои типични за възрастта „физиологични” изменения на хормонално и метаболитно ниво.
Почти 60% от менструалните цикли през пубертета са ановулаторни, а яйчниците често са уголемени и с наличие на задържани фоликули, което e харктерно за периода на съзряване в първите няколко години след менархе. От друга страна, съществен момент е, че първата проява на клинични белези за СПКЯ се наблюдават именно в този период - първите години след менархе - често под формата на нерегулярни менструални цикли. Това налага много прецизно дефиниране на разликата между „физиологична пубертетна ановулация” и ановулация в контекста на СПКЯ. Oсвен ановулация през пубертета като непатологична проява („физиологично”) се наблюдава инсулинова резистентост и повишени нива на серумния инсулин. Налице е също известно повишаване на андрогените, но в резултат от повишена секреция на гонадотропни хормони, а не поради понижена продукция на SHBG.
СПКЯ - предизвикателство? Не и за квалифициран детски гинеколог.
Всичко това обуславя затрудненията в прецизното диагностициране на СПКЯ при подрастващи, базирано на дефинираните критерии. Това от своя страна би могло да доведе до надценяване или подценяване на диагнозата и да повлияе значително клиничното и терапевтично поведение спрямо адолесцентната олигоменорея. Необходима е внимателна оценка на състоянието от квалифициран специалист детски гинеколог с необходимия клиничен опит и задълбочени съвременни познания.